- dossier d'informations
- questionnaire d'évaluation/information type quizz
- liens : je veux en savoir plus et renvoi vers une boite mail, sites Internet
Traitements pharmacologiques du sevrage tabagique
Généralités
Les divers traitements proposés
La conduite à tenir en pratique
Les « méthodes »
Les pistes thérapeutiques
Psychotropes
Synthèse
1 - Généralités ou dépendance à la nicotine
La nicotine agit au niveau présynaptique (striatum ventral ou aire tegmentale ventrale) pour provoquer la libération de DA qui agit sur le noyau Accumbens, à l’origine de la récompense, du plaisir
Beaucoup d’autres substances peuvent être en jeu
Circuit de la récompense
Le champ de la recherche est vaste !
Le tabac fumé possède le plus fort pouvoir addictogène (31,9 %) versus
- la cocaïne (16,7 %),
- l’héroïne (23,1 %),
- l’alcool (15,4 %)
- le cannabis (9,1 %)
(Anthony, 1994)
Les effets renforçants de la nicotine (conditionnement de place, Stilnius) sont en fait réels et faibles (DA) chez le rat adolescent et nul pour l’adulte
Mais rôles de :
- la pharmacodynamique nicotinique différente pour des raisons génétique et topographique (vasculaire et tolérance chronique, cérébrale et tolérance aiguë
- la pharmacocinétique nicotinique différente pour des raisons génétique voire ethnique (métaboliseurs lent et rapide), hormonale (grossesse) ou digestive (dégradation nicotinique en phase post-prandiale)
- la présence dans la fumée de nor-harmane (IMAO de type B) permettant une sensibilisation presque permanente à la nicotine et la majoration du craving, en nombre, en fréquence et en intensité (auto-administration, Stilnius)
l’inhalation (augmentation de la ventilation, grande surface d’absorption, biodisponibilité) ou flash (shoot)
- la multitude d’associations et donc de renforcements (shoot et situations)
la nicotine et de l’harmane (IMAO de type A) qui ont un impact sur le tonus sérotoninergique (Touiki, 2003)
- toutes les mono-amines cérébrales, de leurs transporteurs et récepteurs (génétique et tabac)
Le syndrome de sevrage chez le rat (le manque DA ou dépression dopaminergique) quelque soit la molécule en cause, ne dure que 15 jours (Stilnius). Ce serait la durée d’ailleurs d’un sevrage « sec » chez l’homme
Autour de la nicotine, nous pouvons donc distinguer le manque de nicotine et donc de DA (générant un craving) et les cravings émotionnels et/ou situationnels (renforcements positif et négatif) liés à une hyperactivité DA
La dépendance au long cours n’est pas liée à une altération neuronale mais sans doute à une engrammation permanente (O’Brien)
Conclusions
- La nicotine ne donne qu’une explication très partielle de la dépendance et d’autres substances y contribuent
- Au final, l’addiction « tabac » traduit un ensemble médiationnel associant le Produit, l’Individu et l’Environnement :
Produit et tout ce que nous avons à en apprendre
Individu, la vulnérabilité, ses expériences avec ses conséquences, les schémas cognitifs
Environnement, les rencontres, modèles et discours « structurant » entendu
2 - Les divers traitements proposés (1)
- La substitution nicotinique permet comme son nom semble l’indiquer de substituer à une dose de nicotine « tabac » de la nicotine « pharmacologique » par voie transcutanée ou par la muqueuse jugale. Dès que la nicotine est déglutie (outre la sécrétion acide provoquée), elle est détruite à environ 60/70 %
- La nicotine « pharmacologique » arrive par voie veineuse, initialement à petite dose, lentement et tardivement
La nicotine « tabac » peut être fournie par le tabac :
- fumé (fumée inhalée de cigarette ou fumée non inhalée de pipe ou de cigare, dont le PH est très favorable)
- ou prisé ou chiqué (PH favorable, épithélium fin combiné à la richesse de la vascularisation, sans premier passage hépatique)
Traitement de Substitution Nicotinique ou TSN
- Gomme dès 1986 et patch en 1992….
- OTC depuis le 6/12/1999 (Kouchner) permettant aux 70 % de fumeurs désirant s’arrêter de fumer, de « maîtriser »
- Seules contre-indications des TSN :
Sujet non fumeur
Hypersensibilité à l’un des constituants
Affection cutanée
AMM (agence du médicament),
- au delà de 15 ans
- AMM lors grossesse depuis octobre 1997
- Suppression contre-indication cardiovasculaire par AFSSAPS en mai 2003
- Autres AMM :
Abstinence temporaire (7/6/2001) : gommes nicorette 2 et 4 mg et inhaleur 10 mg (Pfizer), nicogum 2 mg (Pierre Fabre). Les micro-tablettes (Pfizer) ont une AMM européenne
Réduction de tabac (fin 2004) : gommes nicorette 2 et 4 mg et inhaleur 10 mg (Pfizer), nicogum 2 mg (Pierre Fabre).
Association (juillet 2004) avec AFSSAPS (sécurité), patch nicorette et gommes nicorette et/ou inhaleur (ECR en faveur), reproduction des pics nicotinémiques
Les recommandations de l’AFSSAPS sont, selon les résultats du FTNQ (importance de bien formuler les questions) :
- FTNQ < ou = 4 (50 % des fumeurs), arrêt sans traitement est possible, avec l’aide de l’entourage et/ou d’un professionnel, TSN oral possible
- FTNQ = 5 ou 6 (20 % des fumeurs), médicament souvent nécessaire
- FTNQ > ou = à 7 (30 % des fumeurs), médicament indispensable avec TSN ou bupropion
L’efficacité est équivalente selon les différentes formes galéniques à posologie égale (idem, patchs 16 heures et 24 heures) et est potentialisée par les TCC
TSN
Indications également chez les femmes enceintes, allaitantes, les sujets atteints de coronaropathies, d’AVC ou d’AOMI, avant toute intervention chirurgicale (diminution du risque opératoire) et chez tous les adolescents dépendants de plus de 15 ans
ECR (adultes motivés et en bonne santé, TSN pris au moins les 4 premières semaines) même sans soutien type TCC :
- à 6 mois, 18 % versus 10 % d’arrêts (OR 2)
- ils retardent la prise de poids et le temps de traitement
TSN, les gommes
Mâchée 20’’ puis sucée 10’ de façon répétée (si mal utilisée, la nicotine est déglutie avec la salive provoquant au passage des brûlures gastriques et une destruction hépatique importante)
Pourraient abîmer les prothèses dentaires et irriter localement
En 2 mg (biodisponibilité de 0,9 mg) et 4 mg (1,2 mg) parfumée ou non, avec ou sans polyols (faux positif avec l’analyseur de CO ?)
Souvent mal utilisée ou peu appréciée (efforts chez Pfizer pour nicorette, Novartis pour nicotinell)
Pour gommes Nicorette, nicotine au bout de 5 ‘ et C max en 30 ‘
Aucun effet secondaire (lung health study), même si utilisation concomitante de cigarettes
TSN, les pastilles à sucer
Pastille sublinguale de 2 mg permettant l’arrivée de la nicotine en 1 ‘ avec un C max au bout de 20 ‘ (Pfizer)
AMM européenne pour les plus de 18 ans
Difficulté à fondre et peu appréciée (tic tac pour accompagner)
TSN, les comprimés à sucer et l’inhaleur
Comprimés :
- Niquitin 2 et 4 mg (GSK) et Nicopass 1,5 mg (Pierre Fabre)
- Interdit au moins de 18 ans
Inhaleur 10 mg :
- Biodisponibilité de 20 % (absorption à 95 % par muqueuses jugale et 5 % bronchique
- Légère mentholation (?)
- Durée de vie d’une capsule (un cylindre en fait) de 12 heures (oxydation)
Risque d’irritation bronchique si l’inspiration est brutale (petites bouffées répétées, 10 fois plus rapidement que la fume habituelle)
TSN, les patchs
4 marques
- Nicorette (Pfizer), rectangulaire, couleur jaune, nicotine distribuée dans des alvéoles (donc théoriquement, possible de les couper) avec de la colle partout (adhésivité ?) sur 16 heures
- Nicopatch (Pierre Fabre) et Nicotinell (Novartis) qui sont les 2 mêmes (communication +++ chez Pierre Fabre) sont des patchs ronds sur 24 heures avec de la nicotine dans un réservoir central et de la colle autour
- Niquitin (clear !) rectangulaire de chez GSK dont les caractéristiques sont identiques à celles des 2 précédents
Pas de lait corporel, ni lotion, sur peau glabre, saine et sèche
Cadran supéro-externe de la fesse et face externe de l’avant-bras (Lemaitre)
Irritation initiale possible (30 à 50 % d’érythème), voire de myalgie, 5 % dermite de contact, très rarement rash diffus ou récidive de la dermite lors d’une reprise du tabagisme
80 % passe la barrière cutanée, 5 heures pour avoir une nicotinémie suffisante (plateau en 4 à 9 heures !)
Aucun danger à fumer sous patch (mais mauvais signe !) car la cinétique de la nicotine n’est pas celle de la fumée de tabac et de plus, existe souvent une tolérance chronique cardiovasculaire, tout du moins au début (angor spastique)
Durée pour :
AFSSAPS, 6 semaines, ou de 6 semaines à 6 mois selon les patients !
USA, on peut utiliser pendant 6 mois ou plus lorsque les symptômes de sevrage sont présents et/ou si la patient le désire (pas de risque, en particulier de dépendance)
Arrêt brutal ou progressif : Selon la base de données Cochrane, il n’y a pas de preuve qu’un arrêt progressif soit plus efficace qu’un arrêt brutal
Traitement et bupropion LP
- Antidépresseur initialement (USA, 1989, Wellbutrin*, bupropion LR) et développement accidentel pour sevrage tabagique (Ferry et Burchette, USA, 1997)
- NL en décembre 1999 et septembre 2001 en France
- 2 grandes ECR (Hurt et Jorenby) :
- 1 508 patients adultes, très motivés, avec FTNQ > ou = à 6, avec soutien ++
A un an, taux d’abstinence continue :
- Placebo : 15 %
- Bupropion LP : 30 %
Mécanismes évoqués et incertains :
- Inhibition de la recapture de la DA et surtout de la NA au niveau du noyau accumbens (dépendance psychique)
- Diminution de l’activité des neurones noradrénergiques du locus coeruleus (dépendance physique)
C max 3 heures, ½ vie 20 heures
Bupropion (OR de 1,99) efficace pour induire une abstinence alors que l’efficacité dans le maintien n’a pas encore été assez étudiée
Risques :
- Insomnie ( > 1/10 et < 1/3)
- Vertige et céphalée (1/3), bouche sèche (5 à 13 %)
- Convulsions (1/1000) avec le wellbutrin*, réactions cutanées allergiques (3 %)
- Troubles neuro-psychiatriques (angoisse, dépression, sueur, tremblement, trouble de la concentration, agitation), poussée d’HTA, asthénie ou anorexie, trouble du goût, fièvre ?
Contre-indications :
- Trouble convulsif (évolutif ou ATCD), tumeur du SNC connue, ATCD de PMD et de TCA, grossesse (?) et insuffisance hépatique sévère
- Traitement par IMAO, ATCD d’hypersensibilité au bupropion
Prudence si risque convulsif :
- Sevrage alcool ou BZD
- ATCD de TC
- Diabète traité par insuline ou hypoglycémiants oraux
- Traitements (corticoïde, théophylline, anti-psychotique, antidépresseur)
- Prudence avec les anti-arythmiques et les B bloquants (majoration des effets)
Sans risque tératogène formel (US REPROTOX), mais s’abstenir chez la femme enceinte et prévenir celle en âge de procréer
- Pas recommandé en cas d’allaitement (passe dans le lait maternel)
- Sujet âgé (insuffisant rénal) : 150 mg/jour
Overdose (58 cas) : récupération sans séquelle
Potentiel addictif :
- Etudes post-marketings, sur plusieurs millions d’utilisateurs, très faible voire nul
- AFSSAPS et GB recommandent tout de même de ne pas dépasser 7 à 9 semaines de traitement.
- FDA a approuvé la possibilité d’utiliser le bupropion sur du long terme
Etudes :
- Sujet sain (screening +++) et 50 % d’efficacité (Hurt et Jorenby)
- BPCO, Taschkin (2001), 404 fumeurs motivés :
Abstinence continue entre la 4ème et la 26ème semaine, 16 % pour bupropion LP et 6 % pour le placebo
Effets secondaires, 44 % pour bupropion LP et 30 % pour placebo
- MCV, Tonsdat (2003) et nécessité d’attendre 3 mois après un IDM (?)
- Schizophrènes ???
- Adolescents (étude en cours)
- Grossesse ???
- Allaitement ???
Bupropion efficace sur le craving (étude sur un an aux USA)
Bupropion comme TSN, retarde la prise de poids. Dans une étude sur un an, cet effet freinateur a même persisté 6 mois après l’arrêt du traitement
Varenicline, sources Pfizer
- Le récepteur clé pour la dépendance et le craving est le récepteur ACH nicotinique, alpha 4 – bêta 2 dans le circuit de la récompense. Le récepteur est pentamérique (2 alpha et 3 bêta) et se retrouve surtout distribué dans le système de la récompense
- Premier traitement développé en première intention pour le sevrage tabagique
Les traitements actuels ont des résultats insuffisants
- Les agonistes partiels et sélectifs du récepteur, en bloquant l’action de la nicotine, limiterait la récompense et le renforcement, et maintiendrait un tonus dopaminergique suffisant pour limiter le craving et les signes de manque
- Varenicline, hautement absorbée per os, et excrétée avec très peu de métabolites, sous forme inchangée dans les urines
- Varenicline, chez des fumeurs jeunes et âgées, dès lors que la fonction rénale est normale, ne pose pas de problèmes pharmacocinétiques, et est bien tolérée, sans interférence avec la digoxine et la warfarine
Phase 2 :
- Dose optimale, 1 mg et 2 fois par jour ?
- Arrêts dus aux effets secondaires comparables au placebo, bonne tolérance
- Plus efficace que le bupropion ?
- Dose optimale pour efficacité et tolérance appréciées par phase 3 qui en est à son début (commercialisation en 2007)
Varénicline ou Champix*
- AMM européenne, septembre 2006
- Diminution des symptômes de sevrage, moindre envie de fumer, moins de plaisir en fumant
- France, lancement le 12 février 2007
- PGR européen et pharmacovigilance nationale
Traitements, résultats 12 semaines et 52 semaines
- Etudes chez sujets adultes et sains, coaching (?)
- Prudence : sujets âgés, BPCO, sujets cardiaques, psychotiques et épileptiques
- Ne pas prescrire : < de 18 ans, femmes enceintes et allaitantes
- CI : HS
- Effets secondaires : nausées (1/3), maux de têtes, insomnies (sans distinction des signes de manque) et vertiges, somnolences (prévenir)
- 12 semaines de traitement
- Arrêt progressif (irritabilité, envie de fumer, dépression, insomnie) ?
- Renouvellement des 12 semaines ?
- Moindre dose si mauvaise tolérance, insuffisance rénale chronique
- Pas d’intérêt d’association (TSN), pas d’interactions
- Prescription médicale, forfait et prix fixé ensuite ?
3 - Conduite à tenir en pratique,
La réduction
- Basée sur l’auto-titration
- Gommes nicorette 2 et 4 mg et inhaleur 10 mg (Pfizer), nicogum 2 mg (Pierre Fabre).
- AMM, fin 2004 (proposition en seconde intention)
En France, 76 % des fumeurs ont l’intention de s’arrêter mais seulement 19 % dans le mois qui suit
Chaque fumeur a en moyenne essayé 5,5 fois en Europe et la crainte de l’échec est toujours important, si la proposition est d’emblée l’arrêt total et définitif +++
Ainsi, tout du moins formulé initialement ainsi, certains fumeurs n’ont que l’intention de réduire. Derrière, ce verbe se cachent 2 concepts, une réalité, une innocuité et un danger :
- 2 concepts :
Réduction du risque (moins de CO et le cancer bronchique ?)
Cheminement motivationnel « habituel »
- Une réalité appelée aussi réduction et la nécessité d’un apport en nicotine utile et donc de ventes boostées de TSN…
- Une innocuité, fumer sous patch est sans danger (cinétique de la nicotine pharmaceutique, la tolérance chronique et la réduction des autres substances en particulier du CO)
- Le danger serait que la population imagine qu’une consommation limitée par des TSN, serait justement sans risque
Pneumologie :
Les patients présentant une BPCO, ont beaucoup de difficultés pour s’arrêter.
La réduction de risque n’est pas évidente (étude discordante, lung health study)
Les arrêts à 5 ans sont de 14 % (10 gommes par jour)
La tolérance est bonne (avec les gommes)
Cardiologie :
Les patients ayant présenté un IDM (stade de précontemplation au moment IDM, anxiété +++, « il faut, vous devez ») ont beaucoup de difficultés à arrêter :
Euro Aspire 2001, 25 % de fumeurs en sortant du CHU et 25 % de reprise au bout de 6 mois, ainsi 50 % des patients fumeurs un an après l’IDM
et après réadaptation cardiaque, 30 % fument à 1 an
Réduction de risque validée par diminutions du seuil ischémique et rythmique (Mahmarian, Joseph, Le Houezec)
Nombre d’arrêts ??
Gynécologie (femmes enceintes) :
Réduction du risque, apprécié sur le poids de naissance et le taux de CO expiré, validée par Laure Adler
Augmentation validée du nombre d’arrêts (Wennicke, Bollinger)
Patients tout venant ne voulant pas arrêter à qui, fourniture de gommes (2 ou 4 mg) ad libitum la première année (Wennicke)
Absence de renforcement, améliorations du souffle puis de la self-efficacy (Le Maitre)
L’étude de Wennicke semble démonter l’engagement vers un arrêt total pour 67 % des patients et à un an des réductions (8,8 % versus 1,5 %) et des arrêts (11,2 % versus 3,9 %) plus nombreux
L’arrêt total et définitif
TSN, comment doser ?
- +/- 1 mg pour une cigarette fumée (1 roulée vaut 2 cigarettes et un cigarillo 3)
1 ppm de CO vaut 1 mg de nicotine au delà d’un certain délai (30 ‘ ?) et validité surtout l’après-midi (et le CO atmosphérique ?)
- Adaptation sur le rapport cotininurie/créatininurie (non remboursé)
- La recherche ADONIS permettrait l’ajustement des doses de nicotine (Pierre Fabre ?)
- Baisse des apports oraux réglée par le patient et guidée par le médecin
- Patch sur 3 mois avec baisse par paliers mensuels
- Modèles à 2 patchs évitant une charge nocturne importante
- Permettrait une prise de poids réduite, qui n’apparaîtrait à l’arrêt des TSN que pour 20 % des patients (Louis-Sylvestre)
Bupropion (AMM)
- 1 comprimé le matin pendant 7 jours en fumant
Puis 2 comprimés par jours (espacés d’au moins 8 heures) pendant 8 semaines en arrêtant de fumer le 8 ième jour
- Rester à 1 comprimé par jour si ATCD de TC (?) ou si prescription associée d’antidépresseur (ou réduire ces derniers)
- Permettrait une prise de poids réduite (moins de pulsions sucrées ?)
- Le goût de la cigarette semblant moins attractif sous bupropion
4 - Les « méthodes »
L’hypnose est efficace à court terme, selon la littérature, à 45 voire 90 % avec un taux de rechute assez faible.
Yvonnick Noël a évalué l’hypnose :
- L’efficacité thérapeutique est liée au traitement de la dépendance nicotinique et à la maturité au changement
- Et non à L’hypnotisabilité (pas de différences notables entre les succès et les échecs)
Liste :
- Auto-traitement :
S’arrêter seul
Médicaments (lobéline, protéinates d’argent, quinine, valériane, extrait de Kudzu, aromathérapie, cigarette NTB, ..
- Médicaments :
Buspar, propanolol, méprobamate…
- Autres :
Plan de 5 jours, acupuncture et dérivés
Méthodes commerciales (laser, IR, traitement en résidence, smoke watchers, Allen Carr)
Méthodes comportementales :
Méthodes aversives (rapid smoking, fume à saturation, bracelet, choc électrique)
Nicotine fading
Contrôles des stimuli
Contrat
5 - Les pistes thérapeutiques
- Autres antidépresseurs que le bupropion
Nortriptyline (OR de 2,83) :
USA, en seconde intention, 4 fois moins chère que la bupropion, aussi efficace :
peu de preuves, en fait
Da Costa, 144 fumeurs de plus de 15 CPJ, en bonne santé, non déprimés, 75 mg de Nortryptiline versus placebo pendant 6 semaines (exclusion des ATCD d’arythmie) : à 3 mois de suivi, 26,5 % d’arrêt avec traitement versus 5,3 % dans le bras placebo
IRS et IRSNa : idem placebo
TSN et paroxétine : idem TSN
IMAO A (moclobémide), mieux que IRS et IRSNa ? et IMAO B (séléginine) : 2 études positives. Les IMAO sont l’objet d’études académiques et non industrielles (pas de financement)
IMAO B mieux que nortriptyline
Association pas supérieure à l’IMAO B seul
- Clonidine (OR de 1,89, donc moins que TSN) mais beaucoup d’effets secondaires
Glutamate et GABA : modulateurs potentiels du système de récompense (comme rimonabant)
- Molécule BP 897 agissant sur les récepteurs D3
Vaccin anti-nicotinique
- Vaccin, pas beaucoup de publications (étude de Cerny) en dehors de la presse release : Nabi biopharmceuticals et NicVax (33 % d’arrêt versus 9 % pour placebo, soit OR de 3,7) et une société suisse Cytos Biotechnology (341 fumeurs motivés, pas de différences entre groupe vaccin et placebo, sauf un sous-groupe de 53 fumeurs avec une réponse d’AC positive, 57 % versus 31 % pour placebo, donc OR de 1,84). Réponse et maintien du taux d’AC ?
Nabi biopharmaceuticals, USA, Hatsukami :
68 fumeurs en 4 groupes : placebo, 50 ug, 100 ug et 200 ug
Vaccin apparemment sûr et bien toléré
Immunogénicité dose-dépendante
Pas de symptôme de manque ni de fume de compensation
Et bien que ce soit pas le but de l’étude, plus d’arrêt avec les doses les plus fortes
Cytos Biotechnology, Suisse, Nicvax*
341 fumeurs
Réponse individuelle très variable
57 % d’arrêt pour les « vaccinés » à forte réponse (53) et 31 % pour le placebo
Le Houezec :
La raison d’un vaccin est sa capacité à se lier à de la nicotine dans l’espace extracellulaire et à prévenir ou réduire son débit au cerveau et donc ses effets renforçants. La quantité d’AC doit donc être suffisante. Les études :
- animales sont peu encourageantes
- et celle de Hatsukami, est encourageante mais son effectif est trop limité pour que l’on puisse conclure
- Les AC sont de haute affinité et de haute spécificité
- Doses et rappels à déterminer grâce à des études de phase III
- 3 indications :
Fumeurs qui veulent arrêter (arrêt progressif possible)
Anciens fumeurs qui craignent la rechute
Adolescents à qui on éviterait ainsi, l’initiation au renforcement nicotinique
6 - Les psychotropes
Anxiolytique :
Utile quand l’anxiété (anxiété ou phobie sociale, TAG, stress) est au premier plan
Parfois inutile ou même « maladroit » :
Inutile, si l’anxiété est liée à la crainte initiale (l’arrêt programmé, la menace liée au tabagisme, l’inertie comportementale…..)
Maladroit lorsque la gestion du stress a toujours été déléguée à la cigarette et le sera cette fois au traitement psychotrope
Antidépresseur :
À prescrire si un patient déprimé veut arrêter, ou un patient qui a arrêté plusieurs fois, a déprimé rapidement après chaque arrêt
Les IRS ou IRSNA selon la composante anxieuse associée
Les IMAO A (moclobémide et toloxatone) et B (sélégiline et déprényl) pourraient constituer une nouvelle approche thérapeutique
7 - Synthèse
TSN, OR de 1,74 par des ECR. Ce chiffre est optimisé pour le monde réel (étude de Schiffman, 2002). Les échecs sont liés au tout nicotine et à des TSN sans doute prescrits à des doses et durées à réévaluer
Doses et recherche ADONIS
Durée et méta-analyse (vers j 145, l’efficacité se rapproche de celle du placebo et l’arrêt induit 44 % de rechutes)
Les TSN sont certainement, les mieux tolérés car ils sont substitutifs
TSN chez les femmes enceintes :
Efficacité n’est pas démontrée (ECR)
Bénéfices-risques favorables au bébé (poids de naissance)
Nécessité d’ECR concernant l’efficacité et d’analyses bénéfices-risques
TSN selon le sexe (voir O’Brien)
Efficacité diminuée chez la femme (Perkins, 2001)
Motivation, humeur, cycle menstruel ou pharmacocinétique de la nicotine
TSN chez les adolescents
Données succinctes et non contrôlées
ECR à réaliser
Bupropion et TSN (Jorenby, 1999, seule étude : association > TSN)
Bupropion 150 mg et patch 21 mg, abstinence à la 52 ième semaine
Bupropion + patch = Bupropion > Patch > Placebo
AFSSAPS ne recommande pas cette association
ABC du BMJ, possibilité en centre spécialisé si échecs des autres traitements avec surveillance TA
Dépendance au bupropion
- Données post marketing US, sans doute pas de dépendance
- Attente des données de la pharmacovigilance
TSN, durée et dose à évaluer
Nécessité d’études prospectives pour évaluer la morbidité et la mortalité liées à ces traitements (bénéfices-risques) en particulier pour le fœtus des femmes enceintes fumeuses
Importance des travaux à réaliser chez les adolescents.
- Dépendance très rapidement installée
- TSN dès le début
- ECR (à long terme)
Etudes des risques indirects liés à l’arrêt du tabagisme :
- Prise de poids
- Dépression
Selon les recommandations de l’AFSSAPS, un traitement pharmacologique doit être proposé si FTND > à 4. En cas de FTND < ou = à 4, un sevrage sans médicament est le plus souvent possible, mais cependant une auto-médication par TSN peut être utile.
En revanche dans les consensus américains ou anglais, il est dit que sauf CI, tout fumeur qui désire s’arrêter doit pouvoir bénéficier des TSN, du bupropion quand il le désire.
Utilisation en première ligne :
AFSSAPS : TSN, rapport bénéfice/risque élevé
USA : Bupropion possible en première ligne
GB : Attitude intermédiaire car :
Efficacité du bupropion évaluée avec soutien comportemental ++
Efficacité relative aux patchs TSN non évaluée
Prochaska : bupropion pour fumeurs qui ne supportent pas les TSN ou pour lesquels les TSN ont échoué (ATCD psychiatriques, de dépression ?)
Au total
Consultation 1 :
- Alliance thérapeutique : EMPATHIE et PEDAGOGIE
- Histoire de vie
- ATCD et TTT, comorbidités, autres addictions
- Classement dans le cycle de Prochaska/Bilan motivationnel
- Essais précédents : réussites et reprises….
- Bilan : HAD et FTNQ +++
- Explication des dépendances/Traitements :
- Dépendance nicotinique : Zyban, TSN, Champix ?
- Gestions des situations et des émotions
Suivis :
- La vie qui continue…………
- Classement dans le cycle de Prochaska/Entretien motivationnel
- Bilan des bénéfices et renforcements secondaires
- Ajustement des trois traitements, surtout de la gestion des émotions,
- Restructuration cognitive
- Prévention des rechutes
